保險理財部落格

》》有了醫療險，還要保意外醫療險嗎？
　
　　小明意外車禍，造成左大腿及左手臂骨折，因而住院三天。出院後申請理賠金時，業務員請小明準備多份的理賠文件，因為業務員說，小明除了實支醫療險可以申請理賠外，因為車禍造成的骨折，連出院後的部分天數，意外日額醫療險亦能申請理賠。那麼，醫療險與意外醫療險，有什麼樣的不同呢？
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【保障範圍】
　
　　醫療險與意外醫療險，皆有日額型，以及實支實付型。其中，醫療險的日額型，主要是根據住院天數理賠，醫療險的實支型，則是住院期間內，超過健保給付的費用，在限額內給予理賠；意外醫療險的日額型，同樣是根據住院天數理賠，而意外醫療的實支型，則是不論住院或門診，超過健保給付的費用，在限額內會給予理賠。
　
◎　醫療險（註1）
　
　　一般的醫療險，不論因意外，或是疾病，只要是醫師認定的必要性治療，且有住院事實，即在保障範圍內。不過，有的醫療險除了住院以外，亦有提供住院前後門診，或者是門診手術的保障，實際可依各家條款為主。
　
　　日額型及實支型，通常分別以「診斷證明書」和「醫院收據」為依據理賠，實支型有部分會提供日額選擇權，理賠時，可選擇以日額的方式申領理賠金。
　
◎　意外醫療險
　
　　意外醫療險，只有因意外引起而受傷，經醫師認定為必要性的醫療，才有保障，所以若小明今天是因為心臟病發導致車禍，則依主力近因原則（註2），就可能無法理賠意外醫療。其中，有些意外醫療險，對於日額型及實支型，會以二擇優的方式理賠。另外，意外醫療險亦有燒燙傷的條款可附加，其理賠條件通常是依表所示。
　
　　日額型的理賠，通常以住院為前提，有些則是有門診手術的理賠。日額型通常有包含骨折理賠，就算未住院，亦可依骨折列表的住院天數折算給付。
　
　　實支型的意外醫療險，則是不論住院或是門診，皆可理賠。
　
　
　　因此，以小明的車禍來說，除了醫療險以外，意外醫療險亦可申請理賠。其中，小明住院期間的費用，實支型的意外醫療險以及醫療險，可理賠健保費未給付的部分（如骨釘、固定器等），日額型的意外醫療險以及醫療險，則是依照小明住院天數，給付理賠金；小明骨折出院後回家休養，日額型的意外醫療險，則可依骨折天數與骨折程度，將骨折天數扣除已住院日數後，另外申請未住院的骨折理賠金（註3）。
　
　【注意事項】
　
　　醫療險及意外醫療險，除了保障範圍有所不同之外，在其他部分，亦有幾點的差異性是要注意的唷：
　
◎　保證續保（註4）
　
　　目前壽險公司的醫療險，大多是有保證續保，因此，較不需要擔心隔年續保時，會因為體況被拒保；而意外醫療險，目前僅有部分的壽險公司，有提供保證續保，但其保費通常會比無保證續保的還要高，因此，在挑選時可加以注意。
　
◎　保費費率
　
　　醫療險有定期型及終身型，其中，一年期的醫療險，其保費通常會隨著年紀而增加，屬於自然費率；而終身型，或是長年期的醫療險，通常為平準費率。
　
　　意外醫療險，主要隨職業等級，而有不同的費率，通常與年紀無關，也就是會以職業的危險程度，計算保戶的保費，故換工作時，需要告知保險公司，避免無法理賠到應有金額的情況發生（註5）。
　
◎　告知事項
　
　　醫療險與意外醫療險，在填寫要保書（註6）時，都需要誠實告知體況，否則在兩年內，保險公司可以依法（註7）解除契約，但因為保障的範圍不同，其告知書事項亦有所不同，以醫療險來說，因為保障範圍包含疾病及意外造成的醫療費用，故醫療險的要保書健康告知，會比意外醫療險來的多且詳細，而意外醫療險，則只保障因意外造成的醫療花費，故要保書除了一些健康告知外，多為身體機能之障害告知。
　
◎　既往症
　
　　由於醫療險有保障疾病的部分，因此，在投保前即有的疾病，不論要保書是否有問到，保險公司都是可以不理賠的；而意外醫療險所保障的是因意外造成的醫療花費，因此，在投保前已發生的意外，亦是可以不予理賠。
　
◎　等待期
　
　　為了預防保戶帶病投保，醫療險大部分會有30天左右的等待期，在這段期間內，保險公司不負保險之責任，因此，就算發生屬必要性治療的住院事實，也無法申請理賠（註8）；意外醫療險，則是因其為突發且不可預期的，所以意外醫療險並無等待期。
　
◎　除外責任
　
　　醫療險及意外醫療險，對於被保人的故意及犯罪行為，皆不予理賠，其中，醫療險針對非屬必要性治療的狀況，如自然生產，亦是屬於除外不賠（註9）；意外醫療險，另有因酒駕、戰爭以及核能等事故造成的意外傷害，除非契約另有約定，否則亦屬除外不賠事項（註10）。
　
　　以同樣是酒駕的例子來說，小華若因酒駕而送醫住院，當其酒測值達0.20mg/L，超過道路交通法令規定標準是0.15mg/L，因此，意外醫療險是可以根據除外責任：「被保人飲酒後駕(騎)車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」而不予理賠，但由於未超過0.25mg/L之刑法公共危險罪，因此，醫療險是不得以除外責任拒賠。
　
　
　　835小編提醒，醫療險除了疾病，也涵蓋因意外所造成的住院費用，且部份保單也會理賠門診手術，相較於意外醫療險，其保障範圍較廣泛，但意外醫療實支型，則是不論住院和門診，都可以理賠，若預算有限，建議先購買保證續保的醫療險。倘若擔心骨折未住院，或是重大燒燙傷這一個部分，則可再把意外醫療險補上，而在規劃意外醫療險時，記得將醫療險額度一併考量進去唷！
　
　
註1：住院醫療費用保險單示範條款（日額型） 第七條， http://ppt.cc/zMbE
　　 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第十一條， http://ppt.cc/wSox
　
註2：好文回顧－「事故發生原因差一點，理賠差很多！－主力近因原則」， http://ppt.cc/GdKO
　
註3：好文回顧－「意外醫療要注意的兩三事！」， http://ppt.cc/TQYJ
　
註4：好文回顧－「你的定期險，是「保證續保」嗎？」， http://ppt.cc/BMYC
　
註5：好文回顧－「換了工作內容，要不要告訴保險公司呢？」， http://ppt.cc/VS0p
　
註6：人身保險要保書示範內容及注意事項， http://ppt.cc/h2Cs
　
註7：保險法第64條， http://ppt.cc/EsQz
　
註8：好文回顧－「在等待期內，保險是不理賠的唷！」， http://ppt.cc/PmRk
　
註9：好文回顧－「醫療險在甚麼狀況下，不會理賠呢？－除外責任」， http://ppt.cc/-A8p
　
註10：傷害保險單示範條款第7條， http://ppt.cc/Sl-p